中、晚孕期补充外源性钙制剂对妊娠结局的影响

中华妇幼临床医学杂志(电子版)2015年2月第11卷第1期

中、晚孕期补充外源性钙制剂对妊娠结局的影响

四川大学华西药学院汪丹高谨陈文贤

孕妇的钙需求量随着其孕龄增大而逐步增加,以晚孕期最为显著。欧美国家专业营养组织建议中、晚孕期妇女的钙摄入量不宜低于1 000 mg/d V,中国营养学会2000年推荐中国中孕期妇女的适宜钙摄入量为1 000 mg/d,晚孕期妇女为1 200 mg/d2。妊娠期妇女的钙营养主要来源于日常均衡膳食、钙强化食物、运动、日光浴等途径。已有较多研究结果显示,中、晚孕期妇女补充外源性钙制剂可增加母体骨密度,促进胎儿生长发育,预防和减轻妊娠期高血压疾病、子痫或先兆子痫等疾病发生,降低早产和低出生体质量的发生率。但也有学者认为,正常孕妇可由良好的饮食获得充足钙源,而孕期积极补钙仅适用于通过非药物途径无法获得足够钙源的孕妇(如牛奶过敏者、慢性自身免疫性疾病患者、乳酸不耐受者及特殊药物使用者) 。然而﹐目前尚无研究结果证实补充外源性钙制剂在预防妊娠期高血压疾病或子痫的发生,降低早产和低出生体质量发生率,防止胎儿宫内发育迟缓等方面有明显作用。因此临床医师在是否建议孕妇在孕期补充外源性钙制剂时可出现积极和消极2种不同态度。此外,临床难以通过辅助检查判定孕妇是否发生钙缺乏症,致使一部分孕妇在整个孕期中均未补充外源性钙制剂,而另一部分孕妇却得到过剩补充。本研究通过回顾性分析正规补充与未补充外源性钙制剂孕妇的妊娠结局差异,旨在了解中、晚孕期补充外源性钙制剂对妊娠结局的影响。现将研究结果报道如下。

1研究对象和方法

1.1研究对象

选择2012年1～12月于成都市某三甲妇女儿童专科医院住院分娩的7908例孕产妇的临床病历资料为研究对象,并按照外源性钙制剂补充情况,将其分为实验组(n=3 763,补充外源性钙制剂)和对照组(n=4 145,未补充外源性钙制剂)。本组研究对象纳入标准:①在该院进行产前系统登记建卡,完成产前检查>5 次,并在该院分娩并有完整分娩记录;2年龄为21～35岁,本次妊娠为初次,单胎妊娠;③孕期全程参与该院举行的孕期营养指导与培训。本组研究对象排除标准:服用其他外源性钙制剂者、非中孕期开始服用或断续服用者。本研究遵循的程序符合该院临床伦理委员会所制定的伦理学标准,得到该委员会批准并按要求开展相关研究,分组征得受试对象知情同意,并与之签署临床研究知情同意书。

1.2方法

1.2.1外源性钙制剂补充方法实验组孕妇中、晚孕期(孕龄>20孕周)均口服赖氨酸磷酸氢钙(广西嘉劲药业,批号 201109211,200 mg/片,每片包含赖氨酸100 mg和磷酸氢钙100 mg)4~8片/d,服用初期可采用相对较小的药物剂量,至晚孕期逐渐增大,对有明显钙缺乏症状或实验室检查结果示血清Ca水平降低者应适当增加药物剂量。对照组孕妇整个孕期未补充外源性钙制剂。

1.2.2资料收集方法由经培训的2名妇产科专业主治医师在医院信息系统中进行回顾性筛选,对有疑义的病例由2人协商后共同决定。

1.2.3 观察指标①记录两组孕妇基本情况,包括孕妇年龄、是否本市来源、工作情况、医疗保险情况、产前检查次数、分娩医疗费用。②记录实验组孕妇外源性钙制剂补充情况,包括是否由医师推荐﹑服用剂量、服用持续时间与典型钙缺乏症状(肢体麻木、肌肉痉挛、骨痛等),药物不良反应(纳差﹑腹胀、便秘、腹泻等)。③记录两组孕妇妊娠结局指标,包括孕妇分娩结局指标[孕产妇病死率、妊娠期高血压疾病(是否合并蛋白尿)及其他需要临床处理的并发症,分娩方式和严重并发症(子痫或先兆子痫、大量失血、切除子宫、药物不良反应等)发生率]。④记录新生儿结局指标[新生儿死亡、1 min Apgar评分、出生体质量、早产和低出生体质量(<2500 g)发生率等]。

1.3 统计学分析方法

本研究数据采用SPSS 13.0统计学软件包进行统计学处理,两组相对危险度采用比值比( odds ratio,OR)及其95%CI表示,呈正态分布的计量资料采用士s表示,组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组孕妇基本情况比较

两组孕妇年龄分别为18～39岁和17～42岁,平均为(28.4士9.5)岁和(29.2土8.8)岁,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。实验组本市来源的孕妇为2824 例( 75．05%)，显著高于对照组(3015例，72.74%),并且差异无统计学意义(P > 0.05)。94.98%(3574/3 768)实验组孕妇和93.87%(3 891/4 145)对照组孕妇分娩时采用各种形式的医疗保险支付分娩医疗费用,包括新型农村合作医疗,城镇居民和城镇职工医疗保险,少数孕妇还具有附加商业保险,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组孕妇的产前检查次数、分娩医疗费用比较,差异也无统计学意义(P>0.05)。两组孕妇基本情况比较,见表1。

2.2实验组孕妇外源性钙制剂补充情况

实验组孕妇中,因主治医师推荐补充外源性钙制剂孕妇占85.7%(3 225/3 763),因其他情况(包括服用其他钙制剂不适)补充孕妇占8.4%(316/3 763)和自行要求补充孕妇占5.8%(218/3863)。实验组孕妇均于中孕期(孕龄>20孕周)开始补充外源性钙制剂，平均开始补充孕龄为(23.6士6.4)孕周,平均服用持续时间为(86.4 土43.8)d,平均血清Ca检浏次数为(2.4土1.5)次,检测阳性率为18.47% (695/3 763)。外源性钙制剂补充期间,出现典型钙缺乏症状孕妇为506例( 13.45%),出现药物不良反应孕妇为97例(2.58%)。实验组无一例孕妇因药物变态反应或不良反应停药。

2.3两组孕妇妊娠结局比较

两组孕妇剖宫产率分别为54.93%(2 067/3 763)和50.78%(2105/4 145),两组比较,差异无统计学意义(=6.57,P=0.27)。两组孕产妇病死率比较(0.08% us 0.10%),差异也无统计学意义(=4.13，P=0.52)。实验组孕妇孕期合并症、严重并发症发生率(7.15%和8.11%)均显著低于对照组(9.07%和10.93%),并且差异有统计意义(=24.39,28. 46;P<0.05)。两组新生儿病死率、1 min Apgar评分比较,差异无统计学意义(=4.39,t=0.87;P>0.05)。实验组新生儿出生体质量显著高于对照组[(3 062士1 051) g vs (2964士1 230）g],并且其早产和低体质量发生率显著低于对照组(5.93% vs 7.99%),两组比较,差异均有统计学意义(t=3.67,x2=24.36; P<0.05)。

3讨论

目前产科营养学界对中、晚孕期孕妇是否应补充外源性钙制剂尚存争议,多数学者认为在加强孕妇营养前提下,适当补充外源性钙制剂有利于保持孕妇骨骼含钙量和促进胎儿生长发育,但也有学者认为食物来源的钙已经相对充足,补充外源性钙制剂对妊娠结局并无实质性影响。本研究分别以剖宫产率、孕产妇病死率、孕期合并症和严重并发症发生率作为孕妇妊娠结局的观察指标,以新生儿病死率、1 minApgar评分、出生体质量及早产和低出生体质量发生率等指标作为新生儿结局的观察指标,旨在探讨中、晚孕期规律性补充外源性钙制剂对妊娠结局的影响,在国内外尚未见类似报道,具有一定创新性。

本研究结果显示,两组孕妇基本情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)﹔实验组孕妇孕期合并症、严重并发症发生率(7.15%和8.11%)均显著低于对照组(9.07%和10.93%),并且差异有统计意义(=24.39,28.46;P<0.04);实验组新生儿出生体质量显著高于对照组[( 3 062±1 051 ) g vs ( 2 964 土1 230)g],并且其早产和低出生体质量发生率显著低于对照组(5.93% vos 7.99%),两组比较,差异均有统计学意义(t=3.67,x=24.36;P<0.05)。上述结果表明在基本特征一致情况下,孕期补充外源性钙制剂对妊娠结局有一定的正面作用,主要表现在减少孕期合并症与严重并发症发生率,增加新生儿出生体质量和减少早产与低体质量发生率等方面,与Zerfu等和Villar 等随机对照实验结果一致。但是这种正面作用是否与孕妇自身营养状况和身体素质有关,或具体正面作用发挥程度,尚需要进一步研究证实。

产科营养专家推荐中、晚孕期孕妇外源性钙制剂的补充原则为:在合理膳食和充足日照、适量运动等基础上,采取每日多次低剂量补充外源性钙制剂。本研究实验组孕妇采用少量多次服用赖氨酸磷酸氢钙方案,因该制剂还同时具有补充赖氨酸成分的优点,乐于被临床医师推荐,易于被孕妇接受。本研究结果显示,该外源性钙制剂使用期间临床钙缺乏症状发生率为13.45%,符合文献报道的10%~20%,其药物不良反应发生率为2.58%,与文献报道的其他氨基酸复合钙制剂相似,表明赖氨酸磷酸氢钙适于作为中、晚孕期孕妇补充外源性钙制剂的首选制剂之一。

本研究结果显示，两组孕产妇病死率分别达0.08%和0.10%,远高于由《2011年成都市卫生事业发展情况简报》提供的近年成都市孕产妇的平均病死率(0.01%),究其原因,可能与研究对象所在医院为地区性三级甲等医院,主要接受全市危重孕产妇及>25%市外转诊孕妇有关。本研究中两组新生儿病死率分别为0.16%和0.19%,远低于由上述简报提供的近年成都市新生儿的平均病死率(0.60%) ,究其原因,可能是本研究只统计新生儿出生至产妇出院时期的新生儿死亡情况,而通常新生儿病死率统计应包括从出生至生后28 d的新生儿死亡情况所致。此外,本研究中孕产妇发生孕期合并症、并发症发生率及早产与新生儿低出生体质量发生率均分别较文献报道低，究其原因,可能与本研究纳人样本量较大,而文献样本量均为数百例以内有关。

中、晚孕期补充外源性钙制剂对妊娠结局的影响是多方面的,而妊娠结局本身也具有多面性。一方面，是否补充外源性钙制剂受到影响因素较多,如临床医师的推荐、孕妇的依从性、孕妇身体素质及社会经济因素等;另一方面,补充外源性钙制剂可对孕期母体、胎儿发育甚至妊娠结局等具有影响,因此选择综合、客观,定量化的指标以评估该影响将具有更大的研究效能。本研究通过对两组孕妇基本特征的粗略分析以及临床常用妊娠结局指标的回顾性分析,尽管在单因素影响下初步证明中、晚孕期补充外源性钙制剂的一些正面作用,但这些正面作用的结果仍需要选择更加合理的研究设计,在多因素影响下予以进一步评价。

综上所述,中,晚孕期孕妇采用小剂量每日多次补充外源性钙制剂较未补充者具有更好的妊娠结局,可降低孕妇孕期合并症和严重并发症发生率,增高新生儿出生体质量,减低早产和低出生体质量发生风险。因此,中、晚孕期采用小剂量每日多次补充赖氨酸磷酸氢钙,具有较好效果,且药物不良反应发生率较低。但本研究样本量大且为单因素分析,因此应在考虑多因素作用下,综合观察补充外源性钙制剂对孕妇和胎儿以及分娩状况的影响,得出更为科学、细致的研究结论。