孕期补钙与妊娠结局关系的犬样本回顾研究

成都医学院学报2013年第8卷第4期

孕期补钙与妊娠结局关系的犬样本回顾研究

四川大学华西药学院 汪丹、高谨、陈文贤

1研究背景

妊娠期母体对钙的需求量随着孕期逐步增加﹐在中晚孕期更为明显。欧美国家的专业营养组织建议妊娠妇女中晚孕期的钙摄入量不宜低于1 000mg/d,中国营养学会2000年推荐中国孕中期妇女的适宜钙摄入量为1 000 mg/d，孕晚期为1200mg/d。

钙营养主要通过孕妇日常的平衡膳食、钙强化食物﹑运动、日光浴等途径解决,对于中晚期妊娠,多数专家建议补充外源性的药物性钙制剂来增加母体骨密度,促进胎儿生长发育,预防和减轻妊娠高血压、子痫或先兆子痫等疾病发生,减少早产胎儿和低体质量儿的发生机会。

但也有研究者认为,良好的饮食可以获得充足钙源,孕期补钙不必过于积极﹐它仅仅适用于那些通过非药物途径不能补充足够钙源的孕妇(如牛奶过敏者﹑慢性自身免疫病患者﹑乳酸不耐受者以及使用特殊药物者),而补充钙剂对预防妊娠高血压或子痫的发生,降低早产率和低出生体质量儿,防止胎儿宫内发育迟缓等并无确切的证据。

这些认识使临床医生在选择是否孕期补充药物性钙时出现积极和消极两种行为:积极的医生建议孕妇服用钙制剂,消极者则更倾向于给予孕妇营养性指导。由于血钙代谢的特点,临床很难通过血钙检查认定孕妇是否发生钙缺乏症,致使一部分孕妇在整个孕期中也没有补充药物性钙制剂,而另外一些则得到积极补充。为了解临床较常用的赖氨酸钙对妊娠结局的影响,本研究试图回顾分析正规服用该制剂与未服用钙剂的孕妇妊娠结局的差异,以推断孕期补钙对孕妇及新生儿的影响。

2研究设计

2.1临床资料与纳入标准

通过数据库系统收集成都市某三甲妇女儿童专科医院2012年全年住院分娩孕产妇的病例资料,选择其中符合以下条件者作为研究对象:1)在该院进行孕前系统登记建卡并完成5次以上孕期检查,在本院分娩并有完整记录;2)年龄21～35 岁,本次妊娠是第一胎且为单胎;3)孕期全程参与医院举行的孕期营养指导与培训;4)在妊娠中晚期(≥20 w)选择服用赖氨酸钙制剂(广西嘉劲药业生产,口服制剂﹐200 mg/片,每片含赖氨酸100 mg,磷酸氢钙100 mg ,补充剂量为4～8片/d)或整个孕期未添加药物性钙制剂者。服用其他钙制剂或非孕中期开始服用或断续服用,凡不完全符合前述研究标准者均不纳入本研究;选择的病例分为两组﹐即服用钙剂组(实验组)和未用钙剂组(对照组)。

2.2观察指标

记录全部入院病例的基本特征:年龄、是否本市来源、是否有工作、是否医保、孕期检查次数﹑住院分娩总医疗费用。

实验组服用钙剂的情况:用药选择是否医生推荐、日均剂量、持续时间﹑药物不良反应情况(胃肠不适﹑便秘﹑腹泻等)。

记录全部病例妊娠结局的有关指标;对孕妇分娩结局影响的指标(POS)包括孕产妇死亡,孕期高血压(含蛋白尿)及其他需要临床处理的并发症、分娩方式和严重并发症(包括子痫或先兆子痫、大量失血输血、切除子宫、严重药物反应等);对新生儿影响的指标(NOS)包括新生儿死亡、新生儿评分、新生儿体质量、早产或低体质量发生情况。观察指标的医学判定以产科及相关医疗规范为准。

2.3资料收集与统计学方法

由两名妇产科专业主治医师经过培训后﹐根据调查病例纳入标准和观察指标在医院信息系统中进行病例回顾筛选,对有疑义病例由两人协商决定,建立数据库。采用SPsS 13.0进行统计学分析,计算两组发病率或病死率,实验组与对照组采用比值比OR 及其95%可信区间CI代表相对风险﹔数值型指标采用t检验﹐计数性指标采用检验,P之0.05为差异有统计学意义。

3研究结果

根据医院信息系统调查,该医院2012全部分娩总次数为19 765例,其中符合纳入标准的分娩病例分别为:孕期补钙组（实验组)3 763例(占19.04%),非补钙组(对照组)4 145例(占20.97% )。

3.1两组病例基本特征分析

调查结果显示,实验组和对照组孕妇的平均年龄分别为28.35 岁和 29.16 岁,两组最小年龄和最大年龄分别为18岁/39 岁、17岁/42岁,两组平均年龄差异没有统计学意义(t=15.38,P=0.45)(见表1)。两组病例构成中,约有25%~28%的孕妇为非本市居民,来自市外的其他行政区域,符合该医院为区域性高等级医院的服务人群特征;约有95%的孕妇分娩接受各种形式的医疗保险支付费用,包括新农合,城镇居民和城镇职工医疗保险,少数孕妇还具有附加的商业保险;两组孕妇参加产前检查的平均次数约8次(最小5次,最大16 次,为有孕期合并症者);平均住院分娩费用约7000元(两组均值分别为6 849.56元和7127.45元);两组分娩孕妇在前述特征性指标方面比较﹐差异无统计学意义(见表1)。两组孕妇在孕期检查时被要求参加了5次以上医院组织的孕期营养指导与健康教育﹐具有较好的孕期营养状况。这些情况表明,两组孕妇具有较为一致的基本特征,具有研究分析妊娠结局的可比性。

3.2 实验组补钙及其孕期情况

对纳入病例记录分析结果表明,实验组孕妇全部采用纳入标准中规定的赖氨酸磷酸氢钙,补充剂量为4～~8片/d,用法为2～4 次/d;补钙孕妇中 85.7%为经治医生推荐使用,其他情况包括服用其他钙剂不适者(8.4%)和孕妇自行提出要求服用者(5.8%);孕妇均在中孕期(>20 w)以后开始使用，平均补钙起始时间为(23.57士6.42)w,初期服用剂量较小,晚期剂量增加﹐有明显缺钙症状或血钙降低者补充剂量较大。孕妇平均补充钙剂的时间为(86.43士43.76)d,孕期平均检测血钙次数为(2.35士1.47>)次,检查阳性率为18.47%。补钙期间出现典型的缺钙症状(肢体麻木﹑肌肉痉挛、骨痛等)的比例为13.45%。补钙期间出现胃肠道不适者(含纳差﹑腹胀﹑便秘﹑腹泻等症状)比例为2.58%,未见到因过敏及其他严重不良反应而停药者。

3.3两组病例的妊娠结局比较

针对两组孕妇妊娠结局的指标分析,本研究采用POS指标包括剖腹产率、孕产妇病死率、孕期合并症与严重分娩并发症发生率。剖腹产率两组分别是54.93%(2 067/3 763)和50.78%(2105/4 145)，OR 为1.08,95%CI(0.86～1.37)(见表2,经xi检验,两组剖腹产率比较差异无统计学意义(=6.57,P=0.27);两组孕产妇病死率分别为80/10万和96/10万,OR=0.83,95%CI(0.67~～1.24),经比较差异无统计学意义(x=4.13,P=0.52)(见表2)。两组病例发生孕期高血压(蛋白尿)或其他合并症的相对危险度OR=0.79,95%CI(0.58~～1.08)，两组发生率比较差异有统计学意义(=24.39，P=0.04);两组病例发生先兆子痫及产后大出血、切除子宫及其他严重并发症的相对危险度OR=0.74,95%CI(0.54～1.01),两组发生率比较差异有统计学意义(=28.46,P=0.03)(见表2)。

由表2可见,两组孕妇在分娩住院期间发生的新生儿病死率分别为1.59%‰和1.93‰,OR=0.82，95%CI(0.61～1.10),经比较差异无统计学意义(=4.39,P= 0.48);两组新生儿分泌后1 minApgar评分均值分别为(4.28士2.65)和(4.16士2.82),经比较差异无统计学意义(t=0.87,P=0.26);两组新生儿的出生体质量分别为(3 061.54士1051.37)g 和(2964.15土1 129.63)g,经比较差异无统计学意义(t=3.67,P=0.04),平均的体质量增加值为97g;两组新生儿≤34 w 的早产和低体质量(<2500 g)发生率分别为5.93%(223/3 763)和7.99%(331/4 145),其发生率的OR=0.74,95%CI(0.56~0.98),经比较差异有统计学意义(x=24.36,P=0.04)。

4讨论

产科营养学界对中晚期孕妇补充药源性钙剂的观点存在争议﹐多数意见认为在加强孕妇营养前提下,适当补充钙剂有利于孕妇骨钙保持和促进胎儿生长发育,但也有人认为食物来源的钙已经足够,外源性补钙对妊娠结局并无实质性影响本课题通过大样本量的病例对照研究设计,分别以代表妊娠结局的分娩方式、孕产妇病死率、孕期合并症和并发症作为POS,以新生儿死亡,生后评分、体质量和早产及低体质量等指标作为NOS,探讨了孕期规律性补钙对妊娠结局的影响,在国内外未见到类似报道,具有一定的创新性。

本研究发现,在实验组和对照组特征基本一致的情况下,孕期补钙对妊娠结局有一定的正面作用,主要表现在减少孕期合并症(OR=0.79)与并发症(OR=0.74),增加新生儿体质量(平均增加体质量97 g)和减少早产与低体质量发生率(OR=0.74)等方面。前者与 Villar 等的随机对照实验报道一致,后者与Zerfu等的随机实验结果一致。但这种正面作用是否与补钙组的营养状况或孕妇本身身体状况(比如合并症较少因而身体素质更好等因素)有关或正面作用具体有多大,尚需要进一步研究证实。

产科营养专家推荐中晚期补钙的原则是在合理膳食和充足日照、适量运动等基础上,采取每日多次低剂量补充外源性钙剂7.14。本研究实验组均为少量多次服用赖氨酸磷酸氢钙病例,因该制剂在所研究医院应用较为规范﹐且具有补充赖氨酸成分的优点,被临床医生乐于推荐。与文献对比,该钙剂应用期间临床缺钙症状的的发生率为13.4%,介于文献报道的10%~20%之间,不良反应发生率为2.58%,近似于文献报道的其他氨基酸复合钙剂,可见适于作为孕期补钙的首选制剂。

本研究发现,实验组和对照组的孕产妇病死率分别达到80/10万和96/10万,远高于当地近几年平均的孕产妇病死率12/1o 万,分析其主要原因是调查医院为地区性三甲医院,接受了全市及市外危重孕产妇及转诊孕妇,这与该院接受市外孕妇比例高达25%以上的情况一致。本研究的两组新生儿病死率分别为1.59‰和 1.93‰,远低于当地近几年的新生儿病死率6‰,原因是该病死率只包括了新生儿出生到产妇出院的住院期间的死亡情况﹐而通常统计的新生儿病死率包括了从出生到28 d 的新生儿死亡情况。此外,本研究中孕产妇发生合并症、并发症以及新生儿早产与低体质量等的发生率均比文献报道低,估计与观察的样本量有关,本研究样本量较大,而文献的样本量均在数百例以内。本研究认为实际的妊娠伴随疾病发生率应依据样本的情况予以判断。

中晚孕期补钙对母儿的影响是多方面的,而代表补钙后果的妊娠结局也是多方面的:一方面是否选择补钙受到的影响因素较多,比如医生的推荐、孕妇的依从性﹑孕妇体质状况以及一些社会经济因素等;另一方面,补钙对孕期母体、对胎儿发育乃至于妊娠结果等都具有影响。为此,选择综合、客观、定量化的指标研究补钙的作用将具有更大的研究效能。本文通过两组病例5个基本特征的粗略分析以及8个临床常用结局指标的回顾性分析,尽管在单因素影响下初步证明了中晚孕期补钙的一些正面作用,但这些正面作用的结果有必要选择更加合理的研究设计方案,并进一步在多因素影响下予以评价。

5结论

通过大样本回顾性分析,发现中晚孕期采用小剂量多次补充钙剂比对照组具有较好的妊娠结局，实验组孕产妇中晚期合并症发生率、分娩期间严重并发症发生率、新生儿早产或低体质量等发生率较对照组明显更低,但在孕产妇死亡,剖腹产率和新生儿病死率及生后评分指标方面与对照组差异无统计学意义。在孕中晚期采用小剂量每日多次补充赖氨酸磷酸氢钙具有较好的补钙效果,且不良反应小,可作为孕期补钙的优选药品。进一步的研究应在考虑多种因素作用下,综合观察补钙对孕妇和胎儿以及分娩状况的影响,以得出更为科学细致的研究结论。